DOLOR ABDOMINAL

 Es el principal síntoma del abdomen.  Si no se sabe interpretar el dolor, jamás podrá hacerse un diagnóstico, ya que el dolor es una alerta de que algo anda mal.

El dolor abdominal tiene dos vías de conducción:

·Parietal: se conduce a través de los nervios raquídeos

. Visceral: por el SNA.

La inervación del abdomen va desde T5 (corresponde al diafragma) a T11 (correspondiente al piso pélvico).

Dolor parietal y visceral

El dolor parietal: es discriminativo, bien diferenciado y de ubicación precisa

El dolor visceral: no es de ubicación precisa, no está bien diferenciado y no es discriminativo (contrario del dolor parietal no sube a la médula a integrarse porque hace un arco reflejo)

El individuo que tiene un dolor parietal no soporta ser tocado porque le duele, mientras que en el dolor visceral no. El paciente que tiene un dolor parietal está tranquilo porque si se mueve le duele, el dolor  visceral no encuentra posición, el paciente siempre busca una posición antiálgica y lo consigue solo si el dolor es de tipo parietal.

Mecanismos de producción del dolor

·Traumas     ·Lesión tisular    ·Distensión    ·Isquemia  ·Irritación (química y bacteriano).

El dolor parietal es provocado por un trauma o una irritación peritoneal; La isquemia y distensión no causan dolor parietal.

Una peritonitis es propia de un dolor parietal signo de irritación peritoneal, es quirúrgico, se da por perforación de una víscera.

Signo del rebote o signo de Blumberg: se comprime la fosa ilíaca derecha, se suelta y si duele estamos en presencia de apendicitis

Signo de Mcburney: es el mismo signo de rebote pero en el punto de Mcburney

EL punto de Mcburney: trazamos una línea de la espina ilíaca anterosuperior al ombligo y la dividimos en 3 segmentos, donde se unen los 2/3 externos con el 1/3 interno es el punto de Mcburney.

Signo de Rovsing: En una apendicitis. Se presiona del lado izquierdo y si duele el apéndice (del lado derecho) por trasmisión de los gases.

Signo de Martinio: dolor al tacto rectal cuando se flexiona el dedo, es el signo más fidedigno de una apendicitis.

Signo de pie talón: el paciente se empina y se deja caer, si duele indica apendicitis.

Signo abdomen en tabla o vientre en tabla: signo de irritación peritoneal que sucede por irritación química, esto produce lo que se conoce también como defensa involuntaria, característico de ulcera péptica perforada. 

Signo de Murphy: se pide al paciente que respire y que flexione la cabeza y el pie. Se pone el paciente a respirar mientras se coloca la mano en el rebote costal, se presiona el abdomen y cuando este exhala la vesícula baja y se presiona con la mano y produce dolor. Esto se ve en colecistitis aguda.

Signo de Grey-Turner: equimosis en el flanco izquierdo, se ve en pancreatitis.

Signo de Cullen: equimosis periumbilical.

Signo de balance: se presiona en el hipocondrio y duele en el hombro, propio de la colescititis.

Signo del psoas: doblar la rodilla y el apéndice irrita el psoas y debe parar la flexión.

Signo del obturador: después de flexionado el paciente no puede rotar la rodilla hacia afuera.

Siempre debo descartar anexitis, ooforitis y salpingitis haciendo tacto vaginal y moviendo el útero.

Para que se produzca una apendicitis se debe darse  una obstrucción de la luz apendicular, que puede ser por: semillas de guayaba, áscaris, fecalito, etc

· Los 2 principales causas son la hiperplasia del tejido linfoide en niños y fecalito en el adulto.

El dolor de la obstrucción del apéndice comienza periumbilical por su origen embrionario (por ser un órgano del intestino medio)

Divertículo

proyecciones que salen de la mucosa intestinal, pueden ser verdaderos y falsos. Los verdaderos son los que tienen las 4 capas histológicas como por ejemplos el divertículo de Meckel.

.Se producen por herniación de la mucosa.

·A los 60 años el 60% de las personas tiene divertículos y por cada año el riesgo aumenta en un 1%.

·Producen los mismos síntomas de la apendicitis pero del lado izquierdo

Los órganos del intestino medio duelen periumbilical, los órganos por su origen embrionario (por ser un órgano del intestino medio)

Los órganos del intestino medio duelen periumbilical, los órganos del intestino anterior duelen en el epigastrio y los posteriores en el hipogastrio.

LEY:

 “Todo dolor que dure más de 6 horas es quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario”

“El dolor abdominal no se quita hasta que sea evaluado por un doctor”.

Hablemos de Abdomen

  Es hora de hablar de abdomen, aquí lo mas esencial que debemos saber para su examen.

                                  Examen del Abdomen

Posición

Abdomen relajado, manos a los lados y con la cabeza y muslos flexionados;  el examinador siemprdebe colocarse a la derecha del paciente.

Se utilizan todas las herramientas de la semiología:

Inspección

a)  Se debe describir si es simétrico (simetría), cilíndrico (forma), si es globoso, plano o excavado (tamaño).

b)  Utilización de los músculos respiratorios

c)  Presencia de venas distendidas. 
d) Signo de cabeza de medusa:  indica cirrosis e hipertensión portal

e)  Cicatrices abdominales 

f)   Cicatriz umbilical

g) Aumento de la presión abdominal: debe  pedirse al paciente que aumente la presión abdominal pidiéndole que puje o tosa.

Auscultación

Debe auscultarse primero porque la palpación altera los ruidos intestinales.

Se ausculta: los ruidos de mezcla y propulsión intestinal (peristalsis). Se debe describir presencia o ausencia de peristalsis e intensidad y frecuencia de la misma. 

· En el periodo prepandial es más audible

·  Se ausculta mejor en: ángulo de treitz y válvula iliocecal

· Se debe auscultar mínimo 1 minuto fijo en un sitio.

·Íleo paralitico o adinámico: ausencia de ruidos intestinales

Foco placentario:

intercambio de sangre con la placenta, se ausculta con la campana

FCF: 120 latidos/min

Sufrimiento fetal:  <120 o >160 lat/min

Palpación
a) Se palpa con la cara palmar de la mano 

b) Se debe comenzar en el sitio más distal al dolor.

c) Se le pide que tosa

d) Se hace unimanual y bimanual

Patologías

Atresia esofágica: 

·     el paciente devuelve toda la saliva            ·      sialorrea

Acalasia: 

· No hay plexos de Meissner ni de Auerbach        · No hay inervación             · No hay motilidad

 Hernia hiatal: 

· El esófago sale por el hiato diafragmático

·  Causa: esofago corto

  

 Estenosis pilórica:

· Vómitos alimenticios en proyectil

·  Abdomen superiormente mas elevado que inferiormente

Obstrucción por debajo de la ampolla de váter o de la 2da porción del duodeno: Vómito verdoso por la presencia de bilis.

Obstrucción en la parte baja o distal: Vómito fecaloide.

Invaginación intestinal

·  Signo de salchicha: al palpar se siente el colon ascendente en forma de hot dog

·  Heces en forma de jalea de grosella 

·  Hocico de Tenca al realizar el tacto rectal

Cáncer de colon 

         Derecho: No produce obstrucción instestinal, es la causa más frecuente de anemia en anciano.

        Izquierdo: Obstrucción intestinal en forma de anillo de servilleta, en radiografías se ve el signo de mordida de manzana. Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en ancianos.

Examen de Tórax

Luego de presentarles las patologías mas comunes del tórax, aquí tienen todos los aspectos a tomar en cuenta al momento de realizar su examen.

                                           EXAMEN DE TÓRAX

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En el examen de tórax se utilizan todas las herramientas de la semiología: observación, palpación, auscultación y percusión.

                                                  Posición

El paciente debe estar sentado se debe examinar por todas partes (delante, detrás y a los lados)

                                            Inspección de tórax

Se divide en estática y dinámica

En la estática buscamos:

· Deformidades congénitas                  · Deformidades adquiridas             · Anomalías de la piel

· Anomalías de la pilificación                · Anomalías del esqueleto óseo



En la inspección dinámica buscamos:

· Respiración normal                   · Tipo de respiración          · Frecuencia respiratoria



· Trastornos del ritmo respiratorio:

- Respiración de Cheyne Stokes: se caracteriza por una fase de apnea, de duración variable, seguida de una serie de respiraciones, que progresivamente van aumentando en amplitud y frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apneica y así sucesivamente.

-Respiración de Kussmaul: propia del coma urémico y del diabético clásico. Consiste en una inspiración ruidosa y profunda seguida de una pausa, y de una espiración rápida separada por un intervalo de la inspiración que le sigue

-Respiración de Biot: consiste en breves pausas apneicas consecutivas, y en los periodos intermedios la respiración es regular y de profundidad normal.

- Respiración paradójica: se ve en el tórax flácido, cuando el paciente inspira la caja torácica se expande, y cuando expira la caja torácica disminuye su diámetro.

                                                  Auscultación

Se auscultan ruidos normales y anormales. Los únicos ruidos que se supone se deben escuchar son: la salida y la entrada de aire y el latido del corazón.


Ruidos anormales: Peristalsis (hernia diafragmatiza), válvula del corazón estenótica e insuficiente (soplo de eyección), comunicación entre aurículas o entre ventrículos (CIA- CIV), persistencia del conducto arterioso


Cuando se ausculta el pulmón debe tomarse en cuenta el ruido que entra y sale. Por ejemplo en el asma suele presentarse problemas en la espiración, ya que el aire tiene una obstrucción que no le permite salir (sibilancia espiratoria)

cuando se ausculta debe auscultarse el ciclo respiratorio completo y antes de empezar a auscultar debe limpiarse el árbol bronquial.



                                                   Palpación

Se palpan: el corazón y ahí podemos palpar si hay soplos; frémito vocal que se palpa por encima de la clavícula y arco esternal. Si hay aneurisma de la aorta se puede palpar una circulación turbulenta anormal; expansión torácica para ver si hay anormalidades en la expansión de la caja torácica; Se deben palpar las costillas, presionándolas para ver si hay fracturas, malformaciones o costillas supernumerarias y se deben palpar las vertebras buscando desviaciones como:

· Escoliosis: desviación lateral               · Lordosis: desviación anterior     · Cifosis desviación posterior

                                                    Percusión

Se percute con la técnica dígito-digital de Gerhardt. Se percute con el fin de encontrar masa o líquido a través de los diferentes sonidos que se produzcan, para así poder diferenciar los sonidos normales del pulmón de los anormales cuando hay tumoraciones o liquido (sonido mate)

                            Índice cardiotorácico

El índice cardiotorácico se utiliza en medicina para medir indirectamente el tamaño del corazón utilizando una radiografía de tórax, PA (postero-anterior), porque una placa AP (antero-posterior) puede dar como resultado una cardiomegalia falsa.

Para medir el índice cardiotorácico, tienes que medir en la radiografía de tórax así: trácese una recta vertical que pase por el centro del tórax; perpendicular a ella trace una horizontal que la una con el contorno extremo derecho del corazón (A), y otra que la una con el contorno extremo izquierdo (B); trace luego una horizontal desde el contorno interno de la caja costal derecha hasta el de la izquierda, pasando tangencialmente por el borde superior del Hemidiafragma derecho (C); sume las líneas A y B y divida por C y obtendrá el índice cardiotorácico.

Este índice debe ser de 0.50 o menos en personas mayores de cinco años, de 0.39 a 0.60 desde el segundo al quinto año, y de 0.49 a 0.64 durante el primer año. Se considera cardiomegalia mayor de 0.5.